REGISTRATIEFORMULIER
REGISTRATIEFORMULIER
VOORNAAM:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ACHTERNAAM:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
GEBOORTEDATUM:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
GEBOORTEPLAATS:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ADRES + HUISNUMMER:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
POSTCODE + GEMEENTE:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TELEFOONNUMMER / GSM-NUMMER:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E-MAILADRES:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HEB JE EEN RIJBEWIJS?
JA (welk type? ……………………………………………………………………………………………………………….)
NEE
(indien ja op vorige vraag) BESCHIKT U OVER EEN MEDISCHE KEURING?
JA (tot welke datum is deze geldig? .....................................................................................................................)
NEE
HEB JE AL EERDER VRIJWILLIGERSWERK GEDAAN?
JA (waar en wanneer? ………………………………………………………………………………………………………)
NEE
VOOR WELKE FUNCTIE WENST U ZICH IN TE SCHRIJVEN?
LOGISTIEK
EHBO-BASIS
EHBO-VERVOLG
AMBULANCIER NDP
AMBULANCIER DGH
VERPLEEGKUNDIGE
ARTS
WAT IS JE T-SHIRT MAAT:
XS
S
M
L
XL
ANDERS: …………………………………..
WAT IS JE BROEK MAAT:
XS (46)
S (48)
M (50)
L (52)
XL (54)
ANDERS: …………………………………...
WAT IS JE SCHOENMAAT:
MIJN SCHOENMAAT IS …………………..
WELKE DAGEN BEN JE MEESTAL BESCHIKBAAR?
MAANDAG
DINSDAG
WOENSDAG
DONDERDAG
VRIJDAG
ZATERDAG
ZONDAG
VOORNAAM CONTACTPERSOON ICE (IN CASE OF EMERGENCY)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ACHTERNAAM CONTACTPERSOON ICE (IN CASE OF EMERGENCY)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RELATIE TOT JOU:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HEB JE SPECIALE VEREISTEN OF BEPERKINGEN WAAR REKENING MEE GEHOUDEN MOET WORDEN?
JA (welke?................................................................................................................................................................)
NEE
Ik geef hierbij toestemming aan First Aid Vlaanderen vzw om mijn persoonsgegevens te verwerken in overeenstemming met de geldende wetgeving inzake gegevensbescherming. Ik bevestig dat ik op de hoogte ben van de privacyverklaring (http://www.favl.be/privacyverklaring/vrijwilligers) van First Aid Vlaanderen vzw en begrijp hoe mijn gegevens worden verzameld, gebruikt en beschermd.
Tevens verklaar ik dat de door mij verstrekte gegevens in dit formulier correct en volledig zijn
Naam:
Datum: ……/……./…………
Handtekening:
Het ingevulde document mag teruggestuurd worden naar peter,martin@favl,be
First Aid Vlaanderen vzw
Ieperstraat 150
2300 Turnhout
Tel: +32 (0) 495 56 90 00
info@favl.be
- www.favl.be